Introduzione

Il granuloma dentale è un'infiammazione cronica, una comune complicanza, spesso asintomatica, di carie trascurate [1], terapie endodontiche (devitalizzazione del dente), scheggiature e fratture dentali o interventi dentistici non eseguiti correttamente che comporta un'eccessiva proliferazione batterica nella sede del dente e dei tessuti circostanti.

Se non trattato, il granuloma dentale può presentare un progressivo peggioramento del quadro clinico che, nei casi più comuni, può portare a un ascesso dentale, mentre in quelli più gravi le complicazioni possono portare anche a una necrosi pulpare.

In caso si sospetta un granuloma, il medico presso cui rivolgersi è un dentista specializzato in endodonzia.

Tipi di granuloma

In termini medici, per "granuloma" si intende una neoformazione, ovvero un aggregato focale di cellule immunitarie, che si forma come reazione a uno stimolo infiammatorio persistente. La sua caratteristica distintiva è la presenza di macrofagi maturi organizzati in maniera compatta, eventualmente associati ad altre tipologie cellulari infiammatorie. La formazione del granuloma ha origine da un evento scatenante infiammatorio, che può essere rappresentato da un agente patogeno infettivo o da un corpo estraneo [2].

Il granuloma dentale, chiamato anche granuloma apicale [1] o periapicale, o (più raramente) parodontite apicale cronica granulativa [3], si configura come un'infiammazione cronica, generalmente priva di sintomi, che interessa i tessuti situati attorno alla radice del dente o in prossimità del suo apice, ovvero la sua estremità inferiore. Questo processo infiammatorio coinvolge sia l'osso che il legamento parodontale, il tessuto connettivante il dente all'osso alveolare. [4]

Si differenzia dall'ascesso parodontale in quanto quest'ultimo colpisce il parodonto, ovvero i tessuti che sostengono il dente. Nel caso del granuloma dentale, infatti, a risultare compromessa è la parte interna del dente formata da tessuti molli che solitamente viene irrorata dal nervo vitale, responsabile di difendere il dente dai batteri presenti in bocca.

In determinate circostanze si verifica una proliferazione batterica incontrollata nel canale radicolare (le radici dei denti) e che - se non adeguatamente trattata - si propaga nelle aree vicine fino a estendersi alla polpa dentale.

In base alla gravità, al grado di avanzamento e al punto in cui l’infiammazione ha avuto origine, i granulomi possono essere di tre tipi:

• Granuloma dentale semplice: è la variante più comune, che si sviluppa nell'apice della radice e si presenta sotto forma di pallina delle dimensioni di un chicco di mais; spesso è asintomatico;
• Granuloma ascessualizzato: si ha quando il granuloma si sviluppa all'interno di un ascesso dentale cronico. Corrisponde a una fase acuta in cui il granuloma dentale si cronicizza [5];
• Granuloma suppurato: è lo stadio più avanzato che indica una grave infiammazione della radice, giunta a una fase acuta e con presenza di pus; è una delle complicanze del granuloma semplice che si sviluppa come conseguenza di un’infezione grave e si associa a un ascesso dentale.

Sintomi e complicanze del granuloma dentale

Il granuloma dentale, nella maggior parte dei casi asintomatico, può tuttavia manifestarsi con alcuni sintomi, tra cui: [6]

• dolore sordo e pulsatile al dente, soprattutto durante la masticazione o la pressione;
• ipersensibilità al caldo e al freddo;
• arrossamento e gonfiore della gengiva in corrispondenza del dente interessato;
• mobilità del dente.

Nelle fasi iniziali, il granuloma dentale può non determinare alcun sintomo evidente, rendendo difficile la sua diagnosi. Spesso, la sua identificazione avviene solamente tramite esami radiografici, come la radiografia del dente o l'ortopanoramica.

Complicanze

In assenza di un trattamento adeguato, il granuloma dentale può evolvere in diverse forme. [6]

• Granuloma suppurato: Si verifica la formazione di ascesso, con conseguente mal di denti acuto, tumefazione e arrossamento della gengiva, fuoriuscita di materiale purulento tra dente e gengiva e possibile interessamento dei linfonodi regionali.
• Cisti mascellare: Il granuloma si trasforma in una formazione cistica caratterizzata da una capsula densa che racchiude masse necrotiche e batteri morti.
• Osteomielite mandibolare: Il processo infiammatorio si estende all'osso mandibolare, determinando la sua distruzione e la comparsa di dolore, gonfiore e difficoltà nella masticazione.

Inoltre, data la natura di focolaio infettivo cronico del granuloma dentale, è possibile che le complicanze si estendano oltre il cavo orale. La disseminazione ematogena degli agenti infettivi può causare lo sviluppo di sinusite, pielonefrite, miocardite infettiva e persino sepsi.

Cause del granuloma dentale

La formazione del granuloma dentale è un processo multifattoriale che può originare da diverse cause. In questa sezione verranno analizzate le principali eziologie e i fattori predisponenti per lo sviluppo di tale condizione [6].

Cause primarie

• Complicanza della pulpite: nella maggior parte dei casi, il granuloma dentale rappresenta una delle conseguenze della pulpite, ovvero l'infiammazione della polpa dentaria, il tessuto molle ricco di vasi sanguigni e nervi situato all'interno del dente. La necrosi (morte) della polpa dentaria determina la fuoriuscita di batteri e tossine dai canali radicolari, i minuscoli condotti all'interno della radice che contengono la polpa e i vasi sanguigni. Questi agenti patogeni possono migrare nei tessuti periapicale (circostanti la radice) e scatenare una risposta immunitaria cronica che si manifesta con la formazione del granuloma.
• Parodontite: l'infiammazione cronica dei tessuti parodontali (gengive, legamento parodontale e osso alveolare) può anch'essa rappresentare una causa scatenante del granuloma dentale. La propagazione dell'infiammazione dai tessuti parodontali all'apice della radice dentaria può favorire l'insorgenza del granuloma. [6]

Cause secondarie

• Traumi dentali: fratture del dente e altri traumi dentali possono esporre la polpa dentaria ai batteri presenti nel cavo orale, determinando un'infezione che può evolvere in un granuloma periapicale;
• Errori procedurali: mancata osservanza delle procedure di asepsi e antisepsi durante la rimozione della polpa dentaria, di impianti dentali o il trattamento dei canali radicolari (cura canalare) può consentire l'introduzione di batteri nel sistema canalare, con conseguente sviluppo di un granuloma. [6]

Fattori sistemici

Alcuni fattori sistemici, come il raffreddore comune, lo stress, i cambiamenti climatici bruschi e l'affaticamento fisico, sebbene non siano cause dirette del granuloma dentale, possono indebolire la risposta immunitaria dell'organismo e favorire la sua insorgenza in presenza di un'infezione preesistente. [6]

Trattamento del granuloma dentale

La diagnosi del granuloma dentale si basa principalmente sull'esame radiografico, in particolare la radiografia del dente o l'ortopanoramica (anche detta ortopantomografia, ovvero la classica "panoramica"). In queste immagini, il granuloma si presenta come un'area radiolucente (scura) solitamente di forma rotonda, localizzata nell'osso alveolare circostante la radice del dente interessato. [7]

Un elemento - che contribuisce ad una corretta diagnosi - spesso riscontrato è la mancata risposta del dente agli stimoli termici (contatto del dente col caldo o col freddo), a causa della degenerazione del nervo dentario dovuta al processo infiammatorio cronico.

È possibile riscontrare la presenza di un granuloma anche in denti già devitalizzati, ovvero sottoposti a trattamento endodontico (rimozione della polpa dentaria e dei canali radicolari). Ciò può accadere a causa di una mancata completa dell'eliminazione della carica batterica durante la terapia canalare. Una piccola quantità di batteri residui può infatti persistere all'interno del sistema canalare e fungere da fattore scatenante per la formazione di un granuloma periapicale nel dente trattato. [7]

Strategie Terapeutiche

Il granuloma dentale può rimanere asintomatico per anni, per poi riacutizzarsi a seguito di un aumento della carica batterica. In questo scenario, il trattamento d'elezione prevede una terapia antibiotica combinata con un nuovo intervento di endodonzia sul dente interessato.

Qualora la corona dentale (la parte visibile del dente) risulti integra e idonea alla ricostruzione, il trattamento endodontico prevede le seguenti fasi: [7]

• disinfezione dei canali radicolari: attraverso l'utilizzo di specifici strumenti e soluzioni antisettiche, si procede alla rimozione di detriti cellulari, batteri e prodotti del processo infiammatorio all'interno dei canali radicolari;
• otturazione dei canali radicolari: una volta disinfettati, i canali vengono sigillati con materiale biocompatibile per prevenire la reintroduzione di batteri;
• ricostruzione coronale: a seconda dell'entità del danno alla corona dentale, si procede con una procedura di otturazione semplice o con la realizzazione di una corona protesica per garantire la funzionalità e l'estetica del dente.

La prevenzione del granuloma dentale

La prevenzione del granuloma dentale, così come di ogni altra infezione orale, si basa su una corretta e costante cura del cavo orale, che rappresenta la strategia principale per mantenere un sorriso sano e una bocca libera da problematiche di natura infiammatoria o infettiva.

In quest'ottica, assume un ruolo centrale l'adozione di una routine di igiene orale quotidiana efficace e completa, che includa l'utilizzo sinergico di spazzolino da denti, dentifricio, scovolino o filo interdentale. Ogni elemento concorre a garantire una pulizia profonda di tutto il cavo orale, rimuovendo placca batterica, residui di cibo e prevenendo l'accumulo di biofilm, terreno fertile per la proliferazione batterica.

Oltre alla pulizia meccanica, l'integrazione di un collutorio antisettico nelle tecniche di igiene orale quotidiana può apportare un ulteriore beneficio. La clorexidina [8], in particolare, si distingue per la sua efficacia antibatterica e disinfettante. La sua azione non si limita alla mera pulizia dei tessuti, ma esplica un'azione battericida favorendo la rigenerazione e la guarigione dei tessuti. In tal modo, la clorexidina contribuisce ad ottenere un'igiene orale profonda e duratura, contrastando la formazione di placca batterica e riducendo il rischio di sviluppare granuloma dentale e altre patologie del cavo orale.

Il collutorio di mantenimento GUM® PAROEX® 0,06%, ad esempio, aiuta a ridurre l'accumulo di placche in gola e sui denti riducendo così il rischio d'infezioni dentali di ogni tipo.

Per proteggere ulteriormente i denti dai batteri, inoltre, è importante eseguire controlli regolari dal dentista e sottoporsi a una pulizia dentale professionale ogni 6 mesi.

Infine, anche le compresse GUM PerioBalance®, possono fornire un ulteriore aiuto al mantenimento dei risultati ottenuti con la pulizia dentale dal dentista, non contengono glutine e sono adatte ad adulti, bambini e donne in gravidanza. Assumere da una a due pastiglie al giorno di questo integratore alimentare, dopo essersi lavati i denti, aiuta a mantenere in armonia la bocca: ogni pastiglia contiene infatti almeno 200 milioni di Limosilactobacillus Reuteri Prodentis® attivi, un "batterio buono" molto utile per mantenere in equilibrio la flora batterica orale.

In questo modo i denti saranno puliti e completamente liberati dagli accumuli di tartaro e di placca, non rimovibili attraverso la semplice pulizia con lo spazzolino manuale o elettrico.

In sintesi

Il granuloma dentale, sebbene spesso asintomatico, è una condizione cronica che può causare, oltre a gonfiore e infiammazione, seri danni se trascurato. Per questo motivo, è fondamentale conoscerne le cause, i sintomi e, soprattutto, i metodi di prevenzione.

Una corretta igiene orale, che includa spazzolino, dentifricio e filo interdentale, è fondamentale per rimuovere la placca batterica e prevenire l'accumulo di biofilm, terreno fertile per i batteri. Allo stesso modo, l'utilizzo di un collutorio antisettico, come la clorexidina, può aiutare a ridurre la proliferazione batterica e favorire la guarigione dei tessuti. Fondamentali, però, sono i controlli periodici dal dentista, necessari per identificare precocemente eventuali problemi e intervenire tempestivamente.

Tra i principali rimedi per il granuloma dentale, invece, vi sono la devitalizzazione, nei casi di granuloma semplice, il ritrattamento canalare, se il granuloma si verifica su un dente già devitalizzato, l'apicectomia (ovvero la rimozione chirurgica dell'apice della radice del dente infetto) o, nei casi più gravi, l'estrazione del dente.

La diagnosi e il trattamento del granuloma dentale devono essere effettuati da un dentista qualificato, ma è importante sottolineare che la cura del granuloma dentale richiede un approccio multidisciplinare che comprende la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento adeguato.

Fonti e bibliografia

1. Granuloma dentale [Gruppo San Donato], https://www.grupposandonato.it/news/2022/settembre/granuloma-dentale-cose-cura
2. Granuloma [Stat Pearls], https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554586/
3. Periapical periodontis [Science Direct], https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/periapical-periodontitis
4. È vero che un dente con un granuloma deve essere (sempre) estratto? [A.S.S.O.], https://www.asso-odontoiatria.it/e-vero-che-un-dente-con-un-granuloma-deve-essere-sempre-estratto/
5. Granuloma dentale [Clinica Pasdera], https://clinicapasdera.it/granuloma-dentale-cose-cause-sintomi-e-cura/
6. Dental granuloma [Village Dental Medicine], https://villagedentalmedicine.com/dental-granuloma/
7. What is dental granuloma and how to cure it? [GSD International], https://www.gsdinternational.com/news/what-is-dental-granuloma-and-how-to-cure-it
8. Chlorexidine [Mayo Clinic], https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/chlorhexidine-oral-route/description/drg-20068551

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